お名前・ニックネーム (必須)

年齢

※ある程度の人物像を把握した上で、マッサージのご希望やご相談に対して的確にお答えするため、できるだけお答えください。

電話番号 (初回の方のみ必須)

※いたずら防止のため必須。初回のご予約時のみ、お電話にてご希望内容の確認をさせていただきます。セラピストとのお時間を十分楽しんでいただくため、ご不明なことやご不安なことがあればお電話にて予めお伺いいたします。電話連絡の希望日時を下記に記入ください。

電話連絡希望時間帯 第3候補くらいまでお書きください (初回の方のみ必須)

ショートメール（SMS）が使える方は、SMS希望とお書きいただければSMSで確認のご連絡をいたします。

メールアドレス (必須)

ご入力いただいたアドレスに内容の控えが自動的に送られますので、ご確認ください。控えのメールが届かない場合は、受信エラーの可能性があります。迷惑メールフォルダやお使いのメールの受信・フィルター設定をご確認いただき、再度ご連絡いただくか、他のメールアドレスまたは他の連絡方法でご連絡ください。WEBでも使えるGmailやYahoo!メールなどのフリーメールのご利用をおすすめします。

お住まいの地域

施術場所
相談したいラブホテルシティホテルお出かけ（デートコース）
詳しくはこちら

待ち合わせ場所

指名 (必須)
相談したいはな
指名料はかかりませんので、必ずお選びください。
プロフィールはこちら

第一希望日時

ご指名のセラピストのプロフィールページにある予約状況カレンダーを確認してご予約ください。
ご質問、ご相談の場合は記入不要です。※当日の予約はお受けできない場合があります。

第二希望日時

ご希望コース

コースの詳細はこちら

目的　※複数選択可
疲れている寂しい苦しい悩んでいる甘えたい好奇心なんとなく気持ちよくなりたい気分転換自分を変えたい女性として自信を持ちたいお話したい

性病検査 (必須)
相談したい検査済み未検査
未検査の場合、割引や一部サービスをご利用いただけません。詳細はこちら

パートナー (必須)
いるいない
現在性交渉のある相手の有無。性病の感染拡大を防ぐため、必ずお答えください。詳細はこちら

ご相談内容・ご希望内容など(必須)
何も記載がない場合、ご予約はお受けいたしません。
ご要望にお応えして満足していただけるためにも、理由や目的、悩み、自分のことなど書ける範囲でお伝えください。